保乳还是切掉？
“当今乳腺癌治疗的趋势是‘保乳’，即在保证癌症不复发的前提下尽可能保留患者的乳房，让病人在康复后仍拥有一个较好的生活质量。”李惠平说，为了预防癌症而切掉乳腺，这不由得令她想起了100多年以前曾一度被外科医生奉为经典的“根治性乳房切除术”。
在19世纪90年代，得了乳腺癌的女性，不论肿瘤的类型与恶性程度，都无一例外地要走上手术台，接受一场严酷的“肉刑”。这种手术经过美国外科医生霍尔斯特德的发扬光大，被总结为“根治性乳房切除术”。在霍尔斯特德的柳叶刀下，很多病人被切掉了乳房、胸部肌肉、腋窝淋巴结、胸壁，甚至于肋骨、锁骨，以及部分的胸骨和胸内淋巴结。
到了1960年代末，随着女权主义的兴起，乳腺癌女性患者开始拒绝这一严重损毁身体的手术，《寂静的春天》的作者蕾切尔·卡森就是当时最著名的代表。而越来越多的医学证据也表明：癌症是一种系统性疾病。当肿瘤细胞已发生转移时，所谓的根治术，并不能真正的根治癌症。
从1891～1981年，全球约有50万女性接受了这种激进的治疗。有的人即使康复，身体却永远的残缺了，不仅如此，由于腋窝淋巴被全部清除，病人的上肢还会有永久性水肿，严重时会肿得像大腿一样粗。
如今，真正的根治性乳房切除术已经很少见了。徐兵河说，美国的乳腺癌女性患者，大约有50%都采取“保乳”治疗。而中国的这一比例只有10%。在究竟是拯救乳房还是拯救生命这个问题上，徐兵河说，中国的女性患者往往更多地选择了“保命”。“在实际中，像演员陈晓旭那样因为爱美而拒绝手术的人很少，反而是有些病人明明只需做化疗就能控制病情，却再三地恳求医生做切除手术求一个安心。”引起中美乳腺癌患者“保乳”比例差异的另外一个原因，则是人们对癌症预防的水平不同。美国的乳腺癌有近一半在发现时都是早期，而中国的患者在发现癌症时有60%～70%都是中晚期。
人们对疾病认识的局限也导致了乳腺癌的过度治疗。2012年，欧阳涛在接受媒体采访时表示，“其实有相当一部分病人是不需要做这样的治疗也能好好活过一生，(这个比例)大概有40%……但是人类目前对乳腺癌认识还没有达到我们想达到的境界，所以在搞不清楚谁需要治谁不需要治的情况下，我们就一起治。”
至于预防，国外如果筛检发现BRCA基因突变呈阳性的女性，一般有3种办法来降低患乳腺癌的风险：通过每年一次的乳房核磁共振造影来及时筛查；服用雌激素受体拮抗剂他莫昔芬来降低患癌风险；最后的办法，就是预防性地切除健康的乳腺，甚至于卵巢。
“所以，朱莉是选择了最激进的办法来规避风险。不过，她的手术并不是彻底地切除乳房，还保留了乳头及乳房皮肤，这就很难将乳腺组织清除干净，因此仍将有5%的风险患乳腺癌。”徐兵河解释说。
但在李惠平看来，这样的做法与其说是激进，倒不如说是有一些消极。“现代医学已经有那么多办法可以来降低患癌风险，即使是真得了乳腺癌，只要发现及时，也有相当高的治愈率。采取切除乳腺的方法来预防要非常谨慎。”她表示，即使再造乳房，切除了乳腺，都会引起女性自身心理生理的变化。荷兰与瑞典曾做过一项回顾性研究，结果发现，接受预防性切除乳腺并再造的女性，在术后都不同程度地存在着精神问题。“如果朱莉还要摘除卵巢，就将提前进入绝经期，会引发骨质疏松等其他疾病。要想避免这些问题，可以服用雌激素，但这又会有引发乳腺癌的风险。”
基因时代的困惑
如今，对乳腺癌的治疗，已经是外科手术、放射性治疗与药物化疗、内分泌治疗与靶向治疗等多种手段并用的“鸡尾酒”式疗法。假设一名经过初步检查的乳腺癌高度疑似患者来到肿瘤科就诊，医生首先需要用一根粗针取出一点她乳房的病变组织来化验，以确定乳房里的肿块究竟是良性还是恶性。如果需要手术，在术前，医生会将一种试剂注入患者胸部，试剂顺着乳房周边的淋巴管流动，所到之处，就会发生反应。根据试剂的反应结果，医生发现她的肿瘤细胞并没有转移到淋巴结，这就避免了像当年的霍尔斯特德那样，不分好坏一律清除患者的腋窝淋巴，造成病人的上肢水肿。
手术取出来的肿物，将送往病理科作更深入地诊断。这是至关重要的一步。因为根据受体阴性阳性的不同，乳腺癌已被医学家们分为4种亚型，每一类所适用的药物与治疗方案都有所不同，需要对症下药。如果病人的孕激素与雌激素受体皆呈阴性，而细胞表皮生长因子受体2(HER2)呈阳性，靶向药赫赛汀将对她有良好的治疗效果。在康复过程中，如果这位病人发现自己的母亲或亲姐妹中有两名以上的人都患过乳腺癌或卵巢癌，出于对家族未来健康的担忧，她可以要求医生给她及她的子女做BRCA1/2基因突变的检测。
这就是乳腺癌的个体化医疗案例。徐兵河说，由于对乳腺癌还有很多没有探索清楚的地方，将来的个体化医疗只会比这更加精细。比如，假使这位病人被诊断为是一类被称作LuminalA型的乳腺癌，还可以做更进一步的基因测试，以判定她是否需要用化疗药物治疗；或者无需化疗，仅用内分泌药物就可以。“然而，用基因检测来预测药物的治疗敏感性还处于探索阶段，目前还没有完全弄清楚。各国开展的程度也不尽相同，例如，21基因测试虽然已在美国开展，国内医院则没有，一些第三方医疗公司提供这项服务，但收费很贵，大约在1万元左右。”
然而，基因诊断会带来隐患：假如一位乳腺癌病人年仅27岁的女儿被诊断出携带BRCA1基因，未来有较高风险罹患乳腺癌与卵巢癌，她的男朋友还要不要考虑和她结婚？保险公司知道了这一消息，会不会拒绝她购买医疗保险？这位年轻女性原本身强体健，无忧无虑，在得知这一消息之后，会不会由此开始焦虑和恐惧，惶惶不可终日？
在中国，还有一些更现实的问题。比如，BRCA基因突变携带者往往被推荐做核磁共振检查，因为这一技术可以发现0.3毫米以下的肿瘤。但问题是，这么小的肿瘤用任何其他手段都不能定位，一位医学专家解释说，这种情况只能在核磁共振引导下做穿刺活检，但由于经济上的不合算，国内几乎没有医院开展这项服务。因此，这位医生这样表达自己的看法：当我们决定往前迈出第一步时，我们最好知道接下来的十步该怎么走。否则，我们或许就不该迈出最初的这一步。
(本文参考了弗兰西斯·柯林斯著《生命的语言——DNA和个体化医学革命》及悉达多·穆克吉著《众病之王——癌症传》)
