医学的胜利
一项由加拿大科学家斯蒂文·耐洛德主持的跨国研究发现，在携带BRCA基因的女性中，接受“预防性乳房切除术”者所占的比例以美国为最高，为36.3%。许多专家把造成这一现象的原因归结为美国人对癌症的恐惧感更甚。实际上，对癌症的恐怖而不是患癌的风险，被认为是很多女性接受乳腺切除手术的重要原因，有人因而称之为“恐怖的代价”。实际上，“朱莉效应”所带来的煽情效果，难免让美国甚至全世界(比如中国)有更多的女性寻求BRCA基因检测，继而带来接受乳房切除手术的比例进一步上升。
切除掉没有任何病痛的乳房？自从首例“预防性乳房切除”于1917年施行起，医学界对这一方法就一直充满争议。与海员出远航之前对其“预防性”地切除阑尾以防发炎不同，法国肿瘤基因学教授弗朗西斯·艾森格指出，没有任何一个器官比乳房更加有涉女性气质、外形、性感、母性。因而他认为，预防性乳房切除首先应该被看做是一个伦理上的关切，而不仅是一个医学问题。为谨慎起见，法国甚至在1998年出台了一项全国性的规范，要求即使病人自主决定接受乳房切除手术，也需要在做出此决定后经历6个月强制的等待期才能真正施行手术，以防止这一不可逆的手术令病人后悔。
法国科学史学家兰纳·罗威通过对美国人与法国人接受乳房切除手术的不同态度发现，在美国文化中，面对与性别有关的疾病，病人往往喜欢“抱团”“求关注”，从而有使这些疾病政治化的倾向，比如推动乳腺癌防治的“粉红丝带”活动即是一例。这种文化往往造成整个社会对这些特定疾病有采取较激进的干预手段的倾向。
除了强烈的个人权益意识之外，科学的发达以及对技术的崇拜也是美国人倾向于对疾病的防治采取更富有进攻性的措施的原因。还是以基因检测为例，作为一门还非常年轻的技术，虽然已经发现人类一系列的慢性疾病(比如阿尔茨海默病、前列腺癌、糖尿病、类风湿性关节炎)与遗传基因有关，但是通过检测与这些疾病有关的基因来预测患病风险，还为时过早——即使作为相对比较成熟的检测手段，用BRCA基因预测乳腺癌风险的价值显然也还较为有限。然而，在技术至上主义、唯科学主义的影响下，人们倾向于过高地估计医学的成就，同时，这种倾向也是造成高昂的医疗费用的原因。
人类基因组计划的完成，将带动生物医学进入到一个更高的发展阶段，基因诊断与治疗在本世纪将会成为一种常规手段，然而这一成功一时间也强化了技术至上主义的思潮——寄望于用基因技术解决一切问题。正如美国科学院院士、哲学家丹尼尔·卡拉汉所说，“医学的成功正是它面临的许多困难之根源。”
在法国话剧《科诺克或医学的胜利》中，圣莫里斯镇新来的科诺克医生通过灌输“健康者是不自知的病人”这一思想观念，让全镇居民的生活都“医学化”了。现代医学必须保持足够的自省，才能避免扮演“科诺克医生”的角色。
在安吉丽娜·朱莉的经历中，医学胜利的代价，就是让她失去了两侧的乳房，这首先是她个人的选择，但对于与她的情形相同的人来说，这并不总是必须的。安吉丽娜·朱莉所做的这个令人难以置信的决定，堪比一部电影一样扣人心弦——也正是这位个性鲜明的好莱坞明星，在一个高度商业化、技术化、信息化社会中的宿命。
乳腺癌的个体化医疗时代
在过去100多年里，人类对付乳腺癌的方法，从盲目的整个切除，发展到今天因人而异的靶向治疗。而基因技术则将人类对癌症的认识推向纵深
本刊记者/钱炜
在过去的一周里，频繁响起的电话铃声，使北京大学肿瘤医院乳腺中心实验室的硕士研究生李晨(化名)不得不一次次地放下手中的玻璃试管，拿起话筒，充当起“临时热线话务员”。来电者都咨询相同的问题：“你们这里可以做乳腺癌基因检测吗？多少钱？准确吗？……”
在美国明星安吉丽娜·朱莉预防性切除乳腺之后，乳腺癌易感基因这个科学术语，开始被一般民众所关心。这条来自美国的新闻，迅速波及到李晨所在的实验室，使之从静悄悄的科研场所突然变成了热闹的咨询室。
有赖科技的进步，在过去100多年里，人类对付乳腺癌的方法，从盲目的整个切除，发展到今天因人而异的靶向治疗。而基因技术则将人类对癌症的认识推向纵深。2006年，美国霍普金斯大学的福格尔斯坦教授通过对癌症基因组的测序发现，一名43岁的女性乳腺癌样本就有127个基因突变，平均下来几乎体内每200个基因里就有1个突变。他说：“癌症基因组测序验证了百年来的临床观察，每一位病人的癌症都是独一无二的，因为每一个癌症的基因组都是独一无二的。”
尽管正常细胞总是相同的，恶性细胞各有各的毒性，科学家却仍能从混乱的突变中找出规律。随着癌症发病机理的“黑匣子”逐渐被人们打开，真正的个体化医疗已近在眼前。朱莉的手术，正是就自身情况做出的个人化应对方案。然而，面对这样一个新时代，中国医疗界或许还没到欢欣鼓舞的时候。
谁来检测基因
在安吉丽娜·朱莉的故事被报道以后，北京协和医院妇科医生龚晓明就在网上表示，协和也有这项检测，收费3000元人民币。相比之下，美国同类检测的收费却高达3000美元，有人在网上开玩笑说，“朱莉亏了，应当把血样送到中国来检测啊！”他们不知道，如果当年柯林斯与金能够早一些找到BRCA基因，历史就得改写。
1990年，美国遗传学家玛丽·克莱尔·金率先提出，存在某种与乳腺癌相关的致病基因。时为美国密歇根大学教授的弗兰西斯·柯林斯对此很感兴趣，开始与金共同探索。这一基因被命名为BRCA1，意为乳腺癌基因1号。这暗含了一个巧合：金的实验室所在地，正好是伯克利市(BR)，加利福尼亚州(CA)。
尽管柯林斯后来贵为国际人类基因组计划首席科学家和美国国立卫生研究院(NIH)院长，但在这场“寻宝大赛”中，他与金却落后于麦利亚德(Myriad)基因科技公司的麦克·施可尼格团队。1993年，麦克先于他们找到并克隆出了BRCA1基因。第二年，BRCA2基因也被发现。麦利亚德公司当即为这两个基因的诊断服务申请了专利。
直至今日，麦利亚德公司仍在美国国内保持着绝对垄断的地位。由于BRCA基因检测价格高昂，很多想做检查的人都望洋兴叹。而其他科研人员在没有获得该公司许可的情况下，甚至连查看这两个基因都不可得。麦利亚德公司的专利权引起了科学界的争议。柯林斯就认为，人类基因组的“指令全书”是人们共有的，所含有的信息是至关重要的，要理解这些信息的真正用途，尚需要大量的进一步研究。而在早期就开始专利化，犹如在通往发现之路上设立本不必要的收费站，势必限制基因组科学的发展。
2009年，美国公民自由联盟和非营利组织公共专利基金会代表科学家与患者，正式向麦利亚德公司提起诉讼。经过几番判决与上诉，双方一路缠斗，直至美国最高法院，至今仍在等待最终裁决。在上世纪90年代，美国曾涌现出一股为基因申请专利的淘金热，目前大约有2000个人类基因都有专利保护。因此，此案结果将对基因专利产生深远影响。
当麦利亚德公司在美国一家独大、引起专利争议之时，中国的很多医院与医疗公司却早已低调做起了生意。有不愿透露姓名的知情人士指出，从严格意义上来说，国内所有的该类检测都还没有经过国家食品药物监督管理总局(SFDA)的审批。如果按2007年SFDA颁布的《体外诊断试剂注册管理办法(试行)》规定，此类检测属于监管力度最严格的第三类技术，需要在至少3家以上的三甲医院进行临床试验，仪器与试剂皆需通过国家级药监部门的审批，才能进入到临床应用。
北京协和医院检验科早在2012年5月就推出了这一检测。该院检验科工作人员陈雨表示，想做检测的人，要在康复门诊挂号抽血，经四五个工作日即可取得结果。根据陈雨的推荐，《中国新闻周刊》记者拨通了负责经办该项目的窦老师的电话。在电话里，面对“该项项目有没有经过国家药监局批准”的提问，窦老师并未正面回答，只是再三强调，“我们的实验室是得到卫生部临床检验中心认证的，是有资质的，我们的操作人员也都是持证上岗的，我们用的基因扩增仪器也是经过审批的。”
中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所内科主任徐兵河教授表示，“这个检测并不难，我们医院也有能力做，但审批起来比较麻烦，也没有相关的物价标准，所以就没有正式开展。”不过，他认为，基因技术应用于临床医疗已是大势所趋，国家相关管理部门对此应当重视起来。对一些在国外已开始普遍采用的成熟技术，在国内有机构报批时，应适当加快审批节奏，并完善配套监管措施。
中国人易感基因尚未查清
BRCA1/2基因的检测有两种方式，一类是针对常见突变的基因片段做检查，另一类是对基因的全部序列做检查，后者不会遗漏，但相对复杂，耗时较长且昂贵。上述知情人士表示，国内目前的检测大多是第一种，但这样做并不严谨。要解释这一点，就需要从BRCA基因突变致癌的科学根源说起。
在正常情况下，BRCA1/2是一类抑癌基因。它们就像刹车踏板，当细胞生长需要抑制时，就能延缓细胞的生长。但如果基因发生突变，就会丧失这种功能，从而引发癌症。
目前，科学界一致认为，在白种人中，BRCA1/2突变携带者终生乳腺癌患病风险为60%～80%。然而，这一结论并不适用于中国人，北京大学肿瘤医院乳腺内科主任李惠平教授强调说，不同人种的乳腺癌患病几率是不同的。尽管近年来，北京、上海等沿海大城市的乳腺癌发病率已接近发达国家，但总体而言，中国的乳腺癌发病率只有欧美国家的1/3左右，即便是生活在美国的亚裔人种，发病率也只有美国白种人的2/3左右。在基因层面上，导致中国人患乳腺癌的BACR基因突变位点与国外并不完全相同。
北大肿瘤医院的前身为北京肿瘤研究所，当初正是靠研究胃肠癌与乳腺癌起家的。2009年，该院乳腺中心主任欧阳涛等人在国际学术期刊《乳腺癌研究与治疗》上发表论文称，他们对139个家族性和早发性乳腺癌患者进行了BRAC1胚系突变的检测，发现BRAC1在中国家族性乳腺癌和早发性乳腺癌中的突变频率，低于欧美白人。此外，他们还发现4个新的BRAC1致病性突变，且存在中国人群特有的突变位点。
徐兵河则表示，关于中国女性乳腺癌的易感基因，国内研究的较少，目前只有北大肿瘤医院、复旦大学肿瘤医院等几家机构有所涉足。“由于地域和样本量不同，各方的结论也都有所差异。如果真正要把这些搞清楚，还需要做更多更大样本量的研究。”
安吉丽娜·朱莉在声明里说，她患乳腺癌与卵巢癌的几率分别为87%与50%。这是通过国外一个已运用很成熟的“盖尔风险模型”计算得出的。对此，李惠平说，目前还没有适合于中国人的计算模型，再加上基础的科学问题也没有搞清楚，因此尚无法真正估算中国人BRCA1/2基因携带者的乳腺癌发病风险。
此外，关于BRCA基因突变带来的患癌风险，她补充说，指的是终生发病的风险，如果平均到一个人的一生，其概率是很低的。在临床中，乳腺癌大部分都是散发病例，只有10%是遗传性的，而与BRCA基因突变相关的乳腺癌在遗传性乳腺癌中也只占1%～20%。也就是说，在乳腺癌的潜在患病群体中，受此基因突变影响的是非常小的群体。
