为何大医院难推广

　　把基层医院作为“先看病后付费”的试点，其实也是完全考虑到“风险系数”的。业内人士表示，如果在县级以上的大医院推行“先看病后付费”模式，没那么容易。一方面医保报销比例低。比如一个患者，在乡镇医院可报销90%，在县级医院可报销75%，市级医院可报销50%，在省级医院或跨省医疗报销比例更低。此外，一部分无医保、无新农合就医者，如外来打工者、城乡困难户等低收入自费群体等，无能力归还高额医疗费用。也就是说，由于大城市医院的欠款风险高，医院的切身利益无法保障，这种医疗服务模式很难推行开来。

　　2009年受卫生部委托，北京大学人民医院作为三甲医院，在全国最先开展“先诊疗后结算”试点。患者在就诊卡内缴纳一定押金后，就可免去检查、开药一一排队之苦，只要当日离开医院时进行一次性结算即可。对医院来说，与“先诊疗后付费”相比，“先诊疗后结算”的安全性更高，而且后者仅限门诊患者。

　　“这一模式会不会扩大到住院环节，或升为‘先诊疗后付费’模式？”该院院长王杉在接受新华社记者采访时坚定地表示“不会”。不能扩大推广主要是出于资金上的考虑。一方面，北京大学人民医院每年的患者逃费高达几百万，一旦新模式推向住院环节，逃费风险会更大；另一方面，医院每年住院押金数额巨大，前几年已有五六千万元，且每年还在增长，看完病再付费的风险不小。

　　正是基于现实考虑，卫生部关于全面推行“先看病后付费”模式才显得格外谨慎。仔细读卫生部的所谓“辟谣”，其实表态是很真实也很严谨的，强调的是试点工作已列入2013年卫生部工作要点，但受社会征信体系和各地报销水平等条件限制，“先看病后付费”这种模式，短期内无法在全国全面推广。

　　这样的“辟谣”态度也算真诚，至少，卫生部在对患者进了医院后，医生该先“瞧病”还是先“收费”，在伦理选择上和老百姓的观点并无二致；只是认为制度操作层面要因地制宜、循序渐进。

　　为使“先看病后付费”走向全国医疗机构，业内人士表示，国家需要有相关法规进行约束，明确如何对待患者治疗后不支付费用的行为。或可建立一套征信系统，根据患者还款总额、时间、次数等的表现，给予不同的信用等级。信用等级高的，可以继续享受“先看病后付费”；而对于在“信用黑名单”里的，则可以采取一定措施作为惩罚。同时，财政应当承担起救济责任，不妨设立单独的救助基金，以加大对医疗机构的补助力度，避免使医院受到经济损失，助推新的医疗模式走得更远。

　　在2013年全国两会上，全国人大代表 、重庆医科大学附属儿童医院副院长李秋在接受中央人民广播电台记者采访时也表达了同样的观点。他认为，推广“先看病后付费”制度，有必要建立诚信档案。推行“先看病后付费”制度体现了医院“救死扶伤”的使命和对生命的尊重。但这一制度一旦推广，不排除会有恶意欠费，或因为家庭条件有限无法付费的情况出现。对于恶意欠费，李秋认为可以建立居民（医保人）医疗诚信档案，并制定违规处罚规定；对恶意拖欠住院费用的患者，应通过法律途径予以解决；而的确因为家庭贫困不能完全承担费用的特困病人，则有必要让慈善机构介入，通过正规途径申请、核实审批后，由慈善机构资助免费或部分免费。

　　当然，也不是所有人都把“先看病后付费”推广难的症结归咎于“诚信系统”的缺乏。有专家明确指出，对于经济困难家庭就医的救助属于政府民政部门的责任，相关的经济风险也应由民政部门进行承担。如果把经济困难病人欠费的风险转嫁给先行垫付就医费用的医院，对医院来说是非常不公平的。所以，假若推行“先看病后结算”、“先治后付”的本地结算、异地结算完全是拷问政府有关部门的诚信问题，而不应该将矛盾转由投保人或医院承担。也就是说，探讨患者的信用问题并不是阻挠这一“福利”模式的最大障碍，最重要的是要首先建立一个解决欠费的机制，如果没有这个机制在，只是单纯地探讨个人道德的诚信，根本无助于“先看病后付费”的福利落地。在这个问题上，我们需要做的是，用制度和机制堵塞漏洞，而不是简单地拷问良心。