医生的态度尚待观察

　　破除“以药养医”意味着医院和医生从药物中收取回扣将被杜绝。这虽然有助缓解过度治疗、药价虚高的问题，却也直接冲击医院、医生的切身利益。“北京市增设医事服务费，相当于提高了8倍的挂号费，但这是否能满足医生的胃口尚未可知。”傅征说。

　　根据他的观察，答案恐怕是否定的。“这次改革，到农村去，到基层去，大家叫好的很多；一到大城市、大医院，皱眉头的就多起来。即使不敢明确反对，抵触情绪总是在的。这可以理解。改革要动他们的利益嘛！现在增加了几十块钱，我估计，和他们的灰色收入比，仍是不够的。”傅征说

　　通过对一些医药代表的了解，他感到，打破医药的利益结合决不可抱侥幸心理，那是“世界上最紧密的结合”，没有绝大的智慧是很难撼动的。“我对做医药代表的朋友说，医改要破除以药养医，你们要做转行的准备啊！他们大都不以为然，还笑我太天真了。”

　　北京大学人民医院心血管病研究所所长胡大一说，医院、医生靠药品养着是很不光彩的，取消药品加成是大势所趋，“但是，这绝不是容易的事儿，牵一发而动全身，你必须有足够的补偿机制”。

　　他认为，补偿机制不仅仅是药品加成少了多少财政补上的问题，更重要的是医疗服务模式的转变。“如果现在重治疗、轻预防、轻康复的情况继续，不让医生卖药还真不好做到。打个比方，我们现在享受的健康服务类似于汽车的大修，非到快报废了才进医院，什么平时的保养啊、维护啊全没有，就等病发，那么，在这个指挥棒下，医生可不就要靠卖药、放支架吗？”

　　中国协和医科大学出版社社长袁钟则认为，从体现医生的劳动价值上看，医事服务费的增设无疑应该受到医生的欢迎。不过，他提出，改革的力度还远远不够。“目前，医院的收入是足够的，但是分配给医生的却不足。假如医改不能改变这种情况的话，医生必然能够找到新的代偿行为。那可能是回扣形式或者是红包形式抑或是别的。”他建议，国家放开“医院人头费不得超过单位收入30%”的限制，给医生更多的实惠，也相应减轻患者的负担。

　　目前，试点医院的医生对新规则三缄其口。他们的感受如何尚不得而知。

　　患者能得到多少利益

　　个人医药负担减轻，是北京公立医院改革的目标之一。韩晓芳表示，医事服务费的增设，至少在三个方面减少了患者负担：一是占80%以上的普通门诊医保患者，个人支出从三元降为两元；二是取消药品加成带来的药品费用的直接减少；三是杜绝过度用药、滥用药等现象带来的间接费用的减少。

　　“我们静态测算，全市医保基金将因此增加投入13亿元，而普通门诊患者每人次将平均减少支出11.45元。”她说。

　　从制度上看，北京市的试点方案确实有不少相应安排。根据方案，试点医院将建立医保资金总额预付制，实现医疗费用的硬约束。“以试点医院上年发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，确定医保定额年度管理指标，超过定额的费用将由医保基金和医院按比例分担。也就是说，如果医院管理有问题，医生滥检查、滥用药、过度和资料，超过了医保的盘子，那么超出部分医院也要埋单。这可以引导医院积极参与控费。”韩晓芳说。

　　同时，试点医院将改变当前按项目付费的方式，转而按病种交钱。比如医院收治一个阑尾炎患者，按病种付费的话，医保根据相关测算，打包支付医院一笔钱，多不退，少不补。这样医生为患者省钱就是给自己省钱。利益的一致性有利于医生规范治疗。目前，已确定108个试点病种组定额支付标准。

　　另外，财政部门在科学核定成本的基础上确定医院补助标准，结合服务量进行补偿，鼓励医院改善服务。韩晓芳说，财政会设立一个“考核奖励资金”，将财政补助和试点医院绩效考核挂钩，调动医院加强管理、减少抗生素滥用、减少大处方、减少大检查的热情，提高医生规范医疗行为的自觉性。

　　对此，北大中国卫生经济研究中心主任刘国恩表示，不管政策如何安排，一定不能增加群众的负担，这是个前提，否则，就得不到大家的支持和认可。“如果有费用的增加，可以通过医保的形式去消化。”

　　十个月过去，据了解，试点至少在此方面“初见成效”。来自北京友谊医院的数据显示，该院门诊医保患者次均费用从450元降至384元，减少66元；门诊医保患者次均药费从344元降至246元，减少98元；医保患者自付部分从176元降至105元，减少71元。类似的还有朝阳医院，该院门诊医保患者次均费用、门诊医保患者次均药费、医保患者次均自付费用分别减少40元、73元、78元。