“医改噩梦”重挫特朗普

　　文/顾镰墨

　　三月下旬开始，美国国会连场大戏：确认最高法官戈萨奇、废除奥巴马医保法案（即《可负担医疗法》），以及讨论财政预算案，当然还少不了继续调查俄罗斯干预选举的听证。而美国总统特朗普，在这些问题上可谓出师不利。

　　奥巴马在上台之后不久就推行奥巴马医保，它是民主党长期希望推行的全民医疗保障的关键一步。虽然它还没有达到这个目的，但通过硬性规定医疗保险公司必须为已经有病症的病人（即pre-conditioned）投保等法规，已经把多达二千万人纳入保险系统之中。如果没有这个法案，那么那些已经有病的病人，就根本无法找到保险公司投保。除非他们年龄超过六十五岁（可享受联邦公立老人医保），或者收入少于限定的收入线（各州情况不同），否则就只能完全自费，或者需要交纳极为高昂的保险费。在美国高昂的医疗费用下，相当于“自生自灭”了。

　　共和党无好方法替代

　　可是，这种规定实际上把商营保险公司，从“风险承担”的功用，变相地变成了一种社会保障，而保险公司的支出就大幅提高了，只能通过增加保险费、自负金额以及共负金额弥补。这样，奥巴马医改只能规定，所有人都必须买保险，否则就会罚款；又建立全国统一的医保购买市场，争取把保险池扩大，降低以上费用；同时，联邦为保险公司在三年内提供风险补贴。

　　这些方法让奥巴马医保在一开始的时候尚能顺利运行。但身体健康的年轻人买保险很不划算，很多人宁愿罚款也不买保险。这种“强行要求购买”的做法，已经违反了共和党交易自由、不能干预市场的理念；保险公司从“在商言商”变成社会福利，联邦又要提供大量补贴，也违反共和党小政府的理念。于是共和党控制的国会，抓住了医保法案中，联邦风险补贴拨款需要国会在每年的财政预算案加以确认这点，加以阻挠。前几年，财政预算案几乎无法通过，政府差不多要关门大吉，甚至还史无前例地面对债券违约危险，都是这种矛盾的体现。而共和党控制的一些州则发起连场诉讼抵制，在这种情况下，保险池内的资金也远达不到原先的期望。

　　奥巴马医保在开始时给予联邦补贴，大保险公司尚可维持，但三年补贴期一过，很多保险公司只能纷纷提高保费和自负金额。特朗普在竞选中说：“除非你给车撞了，否则保险根本用不上。”这种说法当然较为夸张，但在很多健康的人看来，却也相差不远。在去年十月选举前，一些摇摆州的保费大幅上升一两倍，怨声载道，被视为希拉里在这些州失败的重要原因，也直接影响了大选的结果。

　　奥巴马医保的问题自然不少，但问题是方案已经实施了好几年，很多人已经从这个政策上受惠。共和党人如果突然废除了这个方案，会令多达至少几百万已经被保险的人士失去保险。奥巴马医保提高了人民的心理基准线，这就是“现状”（status quo）的内在力量。因此，现在主张彻底废除奥巴马医保的民意只有大约四分一，主张原封不动甚至扩大医保的，反而佔一半以上。面对民意，共和党的主流共识是，不应该单纯废除奥巴马医改，而应在废除同时提出替代方案（repeal and replace）。众议院议长莱恩的想法正是如此，但如何替代，共和党其实没有太好的方法。

　　“谈判力”在执政中失效

　　3月6日，莱恩宣布了一份替代方案，对奥巴马医保绝大部分条款都给予保留，只是把联邦风险补贴的一部分变成了税务减免，一部分纳入了原先的各州低收入医保（Medicaid）系统中。基本上，就是把钱从左手转到右手而已。这份方案当即被强硬的“完全废除派”斥为“轻量级的奥巴马医保”。在特朗普与莱恩的推动下，法案通过了财政委员会与规则委员会两关，但在众议院全体投票中，却面临严重的抵制。

　　共和党有一个强硬的“自由党团”派，声称完全不能接受这个方案，坚持主张废除奥巴马医保。这个派别虽然只有三十多人，但活动能量极高，他们背后是共和党的长期金主科赫兄弟（Koch Brothers）。特朗普不断向“自由党团”施加压力，甚至说出了谁不支持法案，下一届就别希望继续当选的狠话，可惜仍然无功而返，最后只能撤销投票。

　　撤销奥巴马医保改革法案失败，可谓特朗普上任以来一个标誌性挫折。特朗普自己对奥巴马医保并没有足够认识，大选中扬言废除医保，不过是迎合选民。继而，整个共和党在医保问题上，也根本提不出一个更好的方案。莱恩版方案，甚至让人觉得“为反而反”，把废除奥巴马医保作为一个象徵性的政治任务。特朗普首先责怪民主党人不支持，显示不出他一再在竞选中强调的“谈判能力”，不但无法与民主党人谈判，就连自己共和党内部的矛盾也谈判不下。

　　特朗普执政以来，在国内事务上至今可谓一事无成。在共和党控制的国会，还无法通过共和党一直主张的法案，令特朗普民望进一步下降，目前民调支持率已经只有37%。特朗普的竞选能力不错，但执政能力与竞选能力绝对不是一回事。

　　（作者为旅美学者）