(三)善后处理情况。
当地党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作,共成立121个包保安抚工作组,对121名遇难者家属实行包保帮扶,保持了社会稳定。121名遇难者遗体已全部经DNA比对确认身份,遗体已全部火化,遇难者理赔已全部完成。
事故发生时共有77名受伤人员入院治疗(其中15名为重症),卫生部门成立了一对一的医疗救治小组,国家卫生计生委向长春派遣了医疗专家组,共有18名国家级专家、52名省市专家、370名医护人员参与治疗,累计会诊392人次。同时,对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导,实施了心理危机干预治疗。77名受伤人员中,除1人因伤势过重经抢救无效死亡外,其他受伤人员均可恢复生活和劳动能力。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路,引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因:一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快,聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多,且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通,火灾发生后,火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧。
造成重大人员伤亡的主要原因:一是起火后,火势从起火部位迅速蔓延,聚氨酯泡沫塑料(10595,210.00,2.02%)、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧,产生高温有毒烟气,同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂,且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭,火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置,部分人员对火灾知情晚,加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散,使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训,未组织应急疏散演练,员工缺乏逃生自救互救知识和能力。
(二)间接原因。
1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。
(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识,严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规,重生产、重产值、重利益,要钱不要安全,为了企业和自己的利益而无视员工生命。
(2)企业厂房建设过程中,为了达到少花钱的目的,未按照原设计施工,违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫,导致起火后火势迅速蔓延,产生大量有毒气体,造成大量人员伤亡。
(3)企业从未组织开展过安全宣传教育,从未对员工进行安全知识培训,企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力;虽然制定了事故应急预案,但从未组织开展过应急演练;违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭,使火灾发生后大量人员无法逃生。
(4)企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制,虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程,主要是为了应付检查和档案建设需要,没有公布、执行和落实;总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度,更谈不上执行;管理人员招聘后仅在会议上宣布,没有文件任命,日常管理属于随机安排;投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。
(5)未逐级明确安全管理责任,没有逐级签订包括消防在内的安全责任书,企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。
(6)企业违规安装布设电气设备及线路,主厂房内电缆明敷,二车间的电线未使用桥架、槽盒,也未穿安全防护管,埋下重大事故隐患。
(7)未按照有关规定对重大危险源进行监控,未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后,没有认真吸取教训,加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。