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附表1-1 人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表 一、病例一般情况 1.病例姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写): 2.性别： □男□女 3.民族： 4.出生日期：□□□□年/□□月/□□日 (如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月) 5.身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码) 6.户籍： 省市县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 7.现住址： 省市县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 8.学习或工作单位： 9.联系电话: (1)手机: (2)家庭电话: (3)其他联系人电话: 10.职业： □幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆 □餐饮业□商业服务□工人□民工□农民 □牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员 □家务□待业□医疗机构工作人员□其他 二、 病例的发病与就诊经过 1.发病日期：□□□□年/□□月/□□日 2.请填写以下就诊情况: 就诊 次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果是否隔离入住院时间门诊/住院病历号转归 1 2 3 4 三、病例的临床表现 1.首发症状(描述)： 2.临床表现: □发热：体温(范围) 入院时℃，最高℃ ； □咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□流涕 □胸闷□气促□呼吸困难□寒战□乏力 □肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎□恶心□呕吐 □腹泻□脑膜刺激征 3.其他临床表现(描述): 四、病例居住环境及暴露情况 1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述: 2. 病例居住地是否能见到候鸟或野禽: □经常见到□偶然见到□从未见过□不知道□其他 3. 病例居住地周围最近一月是否有死亡候鸟或野禽: □是□否□不知道 4.病例居住地点(村庄/居民区)动物饲养或病死情况: 有□ 无□ 养殖场/户名称动物种类饲养数量病/死数量病/死时间处理方式处理时间参与处理人员数量 5.是否证实禽畜H7N9型禽流感感染或相关环境中检出病毒: □是□否□证实中□不知道 五、病例家禽饲养情况 1.家中禽畜饲养情况: 动物种类饲养数量饲养方式（①圈养、②散养、③养殖场） 备注 2.近期内病例家中病死动物情况: 动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因处理方式 3.是否证实禽畜H7N9型禽流感感染或相关环境中检出病毒: □是□否□证实中□不知道 3.1 环境/病死禽畜采样情况: 采样种类采样时间采样地点采样份数检测结果检测单位 4.病例家庭成员与禽畜接触方式: 序号姓名性别年龄发病 与否接触禽畜种类接触方式 1 □饲养□打扫禽畜舍□宰杀□烹饪□食用□无 2 □饲养□打扫禽畜舍□宰杀□烹饪□食用□无 3 □饲养□打扫禽畜舍□宰杀□烹饪□食用□无 六、病例生活习惯、既往健康史 1.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选) □哮喘□慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠心病 □糖尿病□肾病□免疫缺陷□其他慢性疾病: 2.一年内是否接种流感疫苗： □是□否 2.1如有，最后一次接种日期：□□□□年/□□月/□□日 3.是否曾注射免疫球蛋白： □是□否□记不清 3.1如有，最后一次接种日期：□□□□年/□□月/□□日 七、病例发病前的暴露情况 1.病前2周内是否接触禽畜类及其他动物： □是□否□不知道 1.1 若接触，则接触动物种类: 动物名称为： （可填多种动物） 1.2 接触方式: □饲养□打扫、清洗禽畜舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽畜肉 □职业运输□收集或运输禽畜类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽畜毛 □买卖活禽、活畜□宰杀禽畜类□食用□处理/掩埋禽畜类 1.3 接触时间: 1.4接触禽畜后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手 1.5若未接触过禽畜类，是否在病前2周内到过： □饲养场□农贸市场□河/湖/塘边□湿地□公园□其他 2.病前2周内是否接触病死禽畜类： □是□否□不知道 2.1若接触，则接触种类： 动物名称为： （可填多种动物） □未接触□不清楚□其他 2.2若接触，则接触方式（可多选）: □宰杀、加工病死动物□接触病死禽畜排泄物□接触病死禽畜分泌物 □直接接触病死禽畜□食用病死禽畜肉□其他 2.3 累计接触时间: 小时 2.4 若食用病死禽畜肉，则所食用时是否熟透: □是□否□不知道 3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽畜类，则主要方式（可多选）: □捕捉或固定病死禽畜类□烫洗死禽畜□拔除禽畜毛□接触死禽畜血液 □清洗/接触死禽畜内脏□刀切病死禽畜肉□清洗、处理禽畜肉 3.1 接触病死禽畜期间，手部伤口情况: □无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口 3.2处理病死禽畜类时是否采取防护措施及其他预防措施（可多选）: □带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物 □无任何防护措施 3.3处理病死禽畜后是否洗手： □每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其他 八、实验室检查 1.血常规： 第1次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L；N %；L % 检测单位: 第2次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L；N %；L % 检测单位: 第3次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L；N %；L % 检测单位: 2.X线检查： 第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第3次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 3.CT检查 第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 4.其他检查： 5.病原学和血清学检查: 标本类型采集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间 九、 转归与最终诊断情况 1.病例出院诊断：1. 2. 3. 4. 2.最终诊断： □确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除(病名: ) 3.转归: □痊愈□死亡□其他 3.1若痊愈，出院日期: □□□□年/□□月/□□日 3.2若死亡，死亡日期: □□□□年/□□月/□□日 3.3死亡原因: 十、调查小结 调查单位： 调查时间：□□□□年/□□月/□□日-□□□□年/□□月/□□日 调查者签名： 附表1-2 省市县人感染H7N9禽流感病例的密切接触者流行病学调查一览表 姓名性别年龄职业详细住址（联系电话） 接触病例 类型接触病例时间最后接触时间接触频度接触地点接触方式备注 调查单位调查人员、 调查日期年月日 注：1、接触病例类型：⑴疑似病例⑵确诊病例 2、接触地点：包括⑴家中⑵医疗机构⑶工作单位⑷饭店⑸公园⑹其他 3、接触频率：分为⑴每天⑵数次(写明日期或日期范围) ⑶仅一次 4、接触方式（多选）： ⑴共餐⑵同室⑶同病区⑷共用生活用品⑸分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视⑻陪护⑼其他 附表1-3 人感染H7N9禽流感病例密切接触者医学观察/健康随访记录表 姓名性别年龄住址最后暴露时间医学观察地点暴露类型医学观察开始日期医学观察记录医学观察解除日期 月日月日月日月日月日月日月日 体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状 注：暴露类型：1接触患者2接触病死禽畜3 接触患者＋接触病死禽畜 症状：指咳嗽或咽痛等 医学观察地点：包括⑴家中⑵医疗机构⑶其他 医学观察实施责任人、 、 附件2 人感染H7N9禽流感病毒标本采集 及实验室检测策略 一、标本采集、转送和检测 （一）标本采集。医疗机构应当及时采集病例的相关临床标本。采集的临床标本包括病人的上呼吸道标本（包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液）、下呼吸道标本（如气管吸取物、肺洗液、肺组织标本）和血清标本等。应当尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7天内急性期血清以及间隔2-4 周的恢复期血清。如病人死亡，应当尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。为避免标本反复冻融，保证标本检测质量，采集的呼吸道标本每份分为3 管，每管不少于1ml。血清标本每份分为2 管，每管不少于0.5ml。并填写不明原因肺炎病例/聚集性病例标本送检表。 （二）标本转送和检测。 1.H7N9禽流感病毒实验室活动和样本运输按照《人间传染的病原微生物名录》中高致病性禽流感病毒进行管理。病例的临床标本采集后，县级疾病预防控制机构和病例收治的医疗机构要密切配合，按照生物安全的相关规定进行包装，在24 小时内送到当地流感监测网络实验室进行检测。 2.当地流感监测网络实验室收到标本后24 小时内，立即对呼吸道标本开展甲、乙型流感病毒通用引物H5、H7亚型的检测。 若当地流感监测网络实验室检测结果为H5、H7核酸检测阳性时，应当于24小时内将其中2管呼吸道相关原始标本分别送省级疾控中心流感网络实验室和国家流感中心。 具备相应生物安全条件的网络实验室可开展病毒分离，并将分离的毒株按要求及时送国家流感中心。 3.若当地流感监测网络实验室检测结果为甲型流感和乙型流感通用引物均阴性时，应当立即将1管原始呼吸道标本送省级疾控中心。省级疾控中心收到标本后，应当立即对其中1管进行SARS 、新型冠状病毒等相关病原体的检测，另1管送国家流感中心。 4.当地流感监测网络实验室将采集的血清标本分别送省级疾控中心和国家流感中心开展病原体的抗体检测。 二、标本检测结果反馈和报告 开展实验室检测的疾控中心要及时将标本信息和检测结果信息报送国家流感中心，并在24 小时内由网络实验室所在疾控中心逐级反馈到病例所在医院。 当标本为SARS、禽流感（H5、H7）、新型冠状病毒或其他新型病原体检测阳性时，检测结果应当及时报告给同级卫生行政部门。 |
